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铜川市城乡居民基本医疗保险实施办法
第一章 总 则
第一条 为整合完善城乡居民基本医疗保险（以下简称“城乡居民医保”）制度，保障城乡居民公平享有基本医疗保险权益，促进医疗保障体系持续健康发展，根据《国务院关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》（国发〔2016〕3号）、《陕西省人民政府办公厅关于统一城乡居民基本医疗保险提升服务效能的实施办法》（陕政办发〔2016〕79号）和《陕西省医疗保障局关于进一步整合完善城乡居民基本医疗保险制度的通知》（陕医保发〔2019〕7号）精神，结合我市实际，制定本办法。
第二条 城乡居民医保按照全覆盖、保基本、多层次、可持续的方针，实行市级统筹，个人自愿参保，筹资标准和保障水平与我市经济社会发展水平相适应。
第三条 城乡居民医保坚持个人缴费与政府补助相结合的原则，医保基金坚持以收定支、收支平衡、略有结余的原则，医保待遇坚持合理预期、适度保障、收支平衡的原则。
第四条 各区县政府要落实主体责任，将城乡居民医保纳入国民经济和社会发展规划，加强组织领导，实行目标管理。
各级医保部门负责本行政区域内城乡居民医保管理工作，具体负责本办法的组织实施、监督和指导。各级医疗保险经办机构负责城乡居民医保业务经办工作。
卫健、市场监管等部门按照各自职能配合做好城乡居民医保制度改革工作，不断加强医药卫生从业人员职业道德教育，规范医疗服务行为和药品经营行为，为满足参保人医药服务的基本需求提供保障。
税务部门负责城乡居民医保费的征缴，要丰富征缴方式和手段，为参保人提供优质、便捷的参保缴费服务。
发展改革、教育、公安、民政、财政、审计、扶贫、残联等部门，按各自职责协同实施。
第二章 基金的筹集和管理
第五条 城乡居民医保基金的来源包括参保人个人缴费、各级财政补助资金、利息收入以及其他合法收入。
第六条 城乡居民医保个人缴费标准及各级财政补助标准按省政府每年规定标准执行，所有参保人员均执行同一缴费标准。
第七条 鼓励有条件的农村集体经济组织，对本村居民参加城乡居民医保给予个人缴费补助。有条件的用人单位可对职工供养直系亲属参加城乡居民医保给予个人缴费补助。
第八条 城乡居民医保实行市级统筹，医保基金纳入市级社会保障基金财政专户，实行“收支两条线”管理，执行国家统一的基金财务制度、会计制度和基金预决算管理制度。
第三章 参保与缴费
第九条 城乡居民医保制度覆盖范围包括现有城镇居民和农村居民，即除城镇职工医疗保险制度覆盖范围以外的本市户籍城乡居民、长期居住人口（稳定居住半年以上，取得居住证）、本市各类全日制大学、中职和技校学生，以及经中省批准的参加城乡居民医保的其他人员。
农民工和灵活就业人员依法参加城镇职工基本医疗保险，确有困难的可参加城乡居民医保。
第十条 城乡居民医保的保险年度为自然年度，即每年的1月1日至12月31日。
第十一条 城乡居民参保时应按时足额缴纳全年医保费，医保费每年缴纳一次，缴费期为每年的9月1日至12月31日，缴费次年为保险年度，享受城乡居民医保待遇。
新参保人员缴费后在保险年度享受城乡居民医保待遇，新生儿出生即随母在当年享受城乡居民医保待遇，不必进行缴费，下一个保险年度需参保缴费。
第十二条 未在缴费期缴费的视为中断参保，再参保时应按照补缴时省政府批准的筹资标准补缴中断期间的医保费，且不得享受补缴期间的医保待遇。补缴医保费包括个人缴纳部分和政府补助部分。中断期间的城乡居民医保费补缴后，缴费年限可以连续计算。
第十三条 特困人员参保由医疗救助实行全额补贴。城乡低保对象、贫困重度残疾人参保由医疗救助实行定额补贴，补贴标准按照市级医保部门公布的标准执行。
第十四条 参保人员在缴费期内，因户籍迁出、应征入伍、死亡或者参加城镇职工医疗保险等不再享受城乡居民医保情形的可以退还个人缴费，缴费期结束后出现以上情形的不予退费。
第十五条 城乡居民医保参保人员在保险年度内，若符合城镇职工医疗保险参保条件，应该参加城镇职工医疗保险，终止参加城乡居民医保且不予退费。
参加了城镇职工医疗保险的参保人退出城镇职工医疗保险、参加城乡居民医保时，基本医疗保险没有中断情形的，从保险年度起享受城乡居民医保待遇，原参保年限可以合并计算或者折算；城乡居民医保有中断情形的，按照本办法第十二条的规定执行。
第四章 医疗保险待遇
第十六条 城乡居民医保待遇分三类，包括住院报销待遇、普通门诊统筹报销待遇、门诊慢特病报销待遇。其中，门诊慢特病待遇包括门诊慢性病待遇、门诊大病待遇、门诊特殊病待遇以及门诊特殊用药待遇等。
第十七条 城乡居民医保待遇设置起付标准和最高支付限额，参保人凭社会保障卡结算医疗费用。
医疗机构技术级别越高起付标准越高，同一级别医疗机构的起付标准按照全市上年度该技术级别医疗机构年度住院平均医疗费用的20%左右设置，上下浮动不超过5个百分点，起付线标准实行动态管理，适时调整。
参保年度内在定点医药机构发生的住院、门诊等医疗费用，统筹基金最高支付限额为13万元。支付限额实行动态调整，按照不低于统筹地区上年度城乡居民人均可支配收入的6倍设置。
第十八条 城乡居民医保统筹基金的支付范围应当符合中省关于基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准的规定以及法律、法规的有关规定。
第十九条 城乡居民医保住院起付标准及支付比例：
（一）统筹区域内乡镇卫生院、社区卫生服务机构起付标准为300元，一级协议医疗机构起付标准为500元，政策范围内报销比例均为75%；
（二）统筹区域内二级协议医疗机构起付标准为900元，政策范围内报销比例为65%；
（三）统筹区域内三级协议医疗机构起付标准为1800元，政策范围内报销比例为55%；
（四）统筹区域外协议医疗机构住院起付标准：乡镇卫生院、社区卫生服务机构起付标准为300元，一级医疗机构起付标准为800元，二级医疗机构起付标准为1800元，三级医疗机构起付标准为3600元;
（五）经过规范转诊或者备案登记的异地就医报销比例：乡镇卫生院、社区医疗服务机构、一级医疗机构均为70%，二级医疗机构为60%，三级以上医疗机构为50%。外伤患者在异地救治的需经参保地医疗保险经办机构进行登记和批准后享受城乡居民医保待遇。
第二十条 建立普通门诊统筹制度。普通门诊统筹费用额按每人每年120元确定。乡镇卫生院、社区医疗服务机构和村卫生室开展普通门诊统筹工作，由统筹基金按60%的比例支付。
第二十一条 建立城乡居民门诊慢性病、特殊病（简称门诊慢特病）管理制度，采取鉴定登记管理，具体办法由市级医保部门制定。参保人员经鉴定享受门诊慢特病治疗待遇的，在慢特病定点医药机构（慢特病管理中心）登记管理，发生的药品费用，符合规定的，在门诊慢特病病种最高支付限额以内的部分，由统筹基金按比例支付。
第二十二条 建立城乡居民门诊大病管理制度，采取指定登记管理。参保人员在指定医疗机构登记后，发生的门诊大病治疗费用，符合规定的，由统筹基金按照支付限额、起付标准和规定的报销比例支付。
第二十三条 建立门诊特殊药品（国家谈判药品）管理制度，采取备案登记管理。纳入管理的参保人员使用特殊药品时，个人负担后的剩余部分由统筹基金按规定的比例支付。
第二十四条 异地就医采取登记管理，参保人员异地就医应在参保地医保部门进行登记。医疗机构成立医联体、医共体的，鼓励双向转诊。建立灵活多样的登记备案方式，为参保人员在异地定点医疗机构治疗提供方便。异地就医执行就医地规定的支付范围及有关规定。医保基金起付标准、最高支付限额等执行参保地政策。
第二十五条 完善城乡居民大病保险制度，由商业保险机构承办大病保险。医保部门制定大病保险待遇政策并负责大病保险的招标和监督管理。参保人员在定点医疗机构住院费用经城乡居民医保基金支付后，个人负担的合规医疗费用超过大病起付标准的部分，由城乡居民大病保险按一定比例赔付。
第二十六条 建立城乡居民医疗救助制度，医保部门联合财政、民政等部门制定相应的制度，并按照各自职能进行监督管理。
第二十七条 城乡居民医保为住院生育和产前检查提供保障，参照铜川市职工生育医疗费的标准和产前检查的项目执行。
第二十八条 城乡居民医保对儿科患者以及老年人等特殊人群的保障，按照省级医保部门统一制定的政策执行。
第二十九条 下列医疗费用不纳入城乡居民医保基金支付范围：
（一）应当从工伤保险基金中支付的；
（二）应当由第三人负担的；
（三）应当由公共卫生负担的；
（四）在境外就医的；
（五）体育健身、养生保健、健康体检、功能改善等项目内容产生的；
（六）不符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施标准所规定项目范围的，国家另有规定的除外；
（七）国家规定的基本医疗保险基金不予支付的其他费用。
第五章 医保扶贫
第三十条 在中省扶贫政策执行期内，农村建档立卡贫困人口继续全部纳入基本医疗保险、大病保险、医疗救助范围，实现农村贫困人口医疗保障制度全覆盖。
第三十一条 农村建档立卡贫困人口参保依据省级财政补贴标准，由市、县两级财政进行配套补贴，补贴标准由市级财政部门会同医保和扶贫部门确定。
第三十二条 城乡居民医保参保贫困人口门诊统筹在乡镇、村两级实施，门诊统筹中一般诊疗费由城乡居民医保报销，取消个人负担部分。
第三十三条 全市二级及以上医疗机构，对农村建档立卡贫困人口住院报销比例，在现有报销比例基础上提高10个百分点。
第三十四条 大病保险对农村建档立卡贫困人口起付标准降低50%，报销比例提高5%，取消大病保险最高支付限额。
第三十五条 各级定点医疗机构要采取多种方式为农村建档立卡贫困人口就医提供方便。全市基本医疗保险、大病保险、医疗救助实行一站式结算办理。
第六章 医药服务管理与监督
第三十六条 城乡居民医保实行定点医疗机构和定点药店协议管理制度。市级医保部门负责制定定点协议医药机构的管理办法，拟定协议示范文本，并负责组织监督检查。
第三十七条 城乡居民医保要开展总额预算控制下的、以按病种付费为主的多元支付方式的改革，由医保部门会同财政部门制定总额预算管理办法。加强对定点协议医药机构和从业人员的监督管理，控制医疗费用的不合理增长。
第三十八条 鼓励中医药产业发展，医保支付要向中医药的应用进行适当倾斜，在按病种支付时可以通过谈判协商调高病种分值，增加支付系数。
第三十九条 医保部门要根据中省要求，结合实际及时调整诊疗项目，适时增加中医适宜技术的内容，加快推进中医康复项目，促进中医事业发展。
第四十条 医保、卫健、民政等部门要按照中省对医养结合工作的要求，加大对医养结合机构中医疗、康复服务的支持，促进医养结合快速发展。
第四十一条 各级医疗保险经办机构的事业经费由同级财政部门从预算中解决，不得从基金中提取。
第四十二条 市级医疗保险经办机构要按年度编制城乡居民医保基金收支预算，由市级财政部门会同医保部门审核并上报市人民政府，经市人大常委会批准后，批复经办机构具体执行，并报省级财政部门和医保部门备案。
第四十三条 市级医疗保险经办机构要严格按照批复预算执行，定期向市级医保部门和财政部门报告预算执行情况，并加强医保基金运行监控，建立健全基金运行风险预警机制，防范基金风险，提高使用效率。
第四十四条 市财政、审计、医保、税务等部门要按照各自职责对基金的收支、管理和运行情况进行监督检查。
第四十五条 各级财政、医保、卫健、民政等部门要与协议医药机构、商业保险机构之间形成业务协同，积极开展信息交换及数据共享，强化信息安全，加强患者信息隐私保护。
第四十六条 市财政、医保和市场监管等部门要按照各自职能，制定和完善药品、医用耗材的招标采购与监督管理政策，健全医疗服务项目价格动态调整机制。
第四十七条 各级财政、医保、卫健、民政等部门要按照各自职责分工，建立健全城乡居民医保综合管理制度，加强对医保基金、医保经办、医药服务机构与从业人员的监督管理，完善社会监督机制，积极利用第三方机构开展效能评估。
第四十八条 协议管理的医疗机构、药品经营单位违反协议约定的，由医保部门按照协议条款处理，涉及违反有关法律法规规定的，由监管部门依法作出处理，涉嫌犯罪的，移送司法机关处理。
第四十九条 医保部门应设立投诉举报渠道，对定点医药机构违法违规行为举报有功人员予以奖励，奖励标准和资金安排按有关规定执行。
第七章 附 则
第五十条 因重大自然灾害、突发性流行性疾病和其他因素造成大范围危、重、急病人的医疗费用，由市人民政府综合协调解决。
第五十一条 本办法实施期间，如遇中省政策调整，按调整后的政策规定执行。
第五十二条 本办法自2020年1月1日起施行，有效期五年。此前发布的有关规定与本办法不一致的，按照本办法执行。
