工伤保险赔偿申请书

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工伤保险赔偿申请书

申请人:

性别,年龄,民族,籍贯,住址,单位,职务。

被申请人:单位,

地址:法定代表人:

单位地址:

联系电话:xxx年x月xx日

请求事项申请劳动行政部门依法认定申请人在×××时间受伤为工伤。

事实及理由:申请人是xx单位职工,于xxxx年x月x日被招入该单位,担任xx工作,在xxxx年x月x日上班时间,因为xx发生xx工作事故,致使申请人受到严重伤害。申请人受伤后,在xx市xx医院住院治疗,现已治疗x个月,花费医药费xxxx元。根据《工伤保险条例》的规定,特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实,并依法认定本人此次受伤为工伤。此致xx县(市)劳动保险部门申请人(签字):

附件:1、2、3、等证明材料共x份xx页

xxxx年x月x日

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