河源生育保险报销标准和报销比例流程条件政策解读

来源：解志愿时间：2023-06-06 20:10:19

生育保险是国家通过立法对怀孕分娩的女职工给予生活保障和物质帮助的一种社会政策。通过向生育女职工提供生育津贴，产假以及医疗服务等方面的待遇，保障他们因生育而暂时丧失劳动能力的同时有基本的经济收入和医疗保健。2020年河源生育保险报销标准、报销比例、报销条件有哪些政策规定，一起来了解吧。2020年河源生育保险报销必须符合以下2个条件：1.符合国家省、市、计划生育政策规定。2.分娩或实施计划生育手术时，用人单位已为其参加生育保险，且连续足额缴纳生育保险满12个月，具体来看看详细政策规定吧。

一、2020年河源生育保险报销标准和报销比例流程条件政策

为全面推进我市生育保险和职工基本医疗保险（以下统称两项保险）的合并实施，按照《关于全面推进生育保险和职工基本医疗保险合并实施的意见》（国办发〔2019〕10号）、《广东省全面推进生育保险和职工基本医疗保险合并实施方案》（粤府办〔2019〕24号）和《广东省职工生育保险规定》（广东省人民政府令第203号）等有关规定，结合我市实际，制定本实施细则。

一、总体要求

（一）指导思想。以*，全面贯彻党的十九大和十九届二中、三中、四中全会精神，深入*对广东重要讲话和重要指示批示精神，遵循“保留险种、保障待遇、统一管理、降低成本”的总体思路，推进两项保险合并实施，稳步扩大参保覆盖面，强化基金共济能力，提升管理服务效能。

（二）主要目标。按照“四统一、两确保”，即统一参保登记、统一基金征缴和管理、统一医疗服务管理、统一经办和信息服务、确保职工生育保险待遇不变、确保制度可持续性的要求，2019年底前实现两项保险合并实施，建立适应我市经济发展水平、优化保险管理资源、促进两项保险健康可持续发展的制度体系和运行机制。

二、主要内容

（一）统一参保登记，实现应保尽保。

1.明确参保范围。参加职工基本医疗保险的在职职工同步参加生育保险。完善参保范围，结合全民参保登记计划摸清底数，统筹推进原来参加职工医保而未参加生育保险的人群按规定纳入保障范围，促进实现应保尽保。

（二）统一基金征管，强化共济能力。

2. 统一基金征缴和管理。两项保险基金统一征缴，实行市级统筹，统一缴费基数。从2020年1月1日起，我市生育保险和职工医保合并实施后，用人单位按以下标准缴纳职工医保（含生育保险）：

（1）综合基本医疗保险：用人单位按职工月平均工资总额的7%逐月缴纳，职工按本人月平均工资总额的2%逐月缴纳。在推进供给侧结构性改革期间，除机关事业单位、社会团体外，其他用人单位按职工月平均工资的5%逐月缴纳，实施至2020年底。

职工月平均工资总额低于全市上年度在岗职工月平均工资60%的，按全市上年度在岗职工月平均工资的60%计征，职工月平均工资总额高于全市上年度在岗职工月平均工资300%的，高出部分不计征职工医保费。

个人缴费部分由用人单位按月从职工工资中代扣代缴。退休人员个人不缴纳基本医疗保险费（含生育保险费）。

（2）灵活就业人员、失业人员、办理伤残退休手续的工伤职工仍按《河源市城镇职工基本医疗保险规定》（河府〔2018〕31号）有关规定执行。

（3）根据职工医保基金支出情况和生育待遇的需求，按照基金收支平衡原则，建立费率确定与动态调整机制，确保基金安全。

3. 建立基金征收协同机制。加快推进基本医疗保险征收市级多方协同工作机制建设，落实税务、人力资源社会保障、医疗保障、财政等部门统一数据共享交换、统一业务规范和数据交换规则、统一问题协同工作机制，进一步提升数据共享交换效率，提升基金对账质效，切实保障缴费人权益。

4. 规范基金财务管理。生育保险基金并入职工医保基金，不再单列生育保险基金收入，在职工医保统筹基金待遇支出中设置生育待遇支出项目。职工医保基金纳入财政专户管理，严格执行社会保险基金财务管理和国家统一的会计制度，及时调整会计科目和报表，做好基金核算、统计和划转等工作。

（三）统一监督管理，强化基金管理。

5. 规范医疗服务管理。两项保险合并实施后，实行统一的定点医疗服务管理，全市所有医保定点医疗机构均可按规定为参保人提供生育医疗服务。社保（医保经办机构）与定点医疗机构签订医疗服务协议时，将生育医疗服务有关要求等增加到定点医疗服务协议中，利用协议管理强化对生育医疗服务的监控。统一执行广东省基本医疗保险、工伤保险、生育保险药品目录以及基本医疗保险诊疗项目和医疗服务设施标准。

6. 统一医疗费用结算管理。将生育医疗费用纳入医保支付方式改革，积极探索住院分娩医疗费用实行按病种付费，门诊产前检查实行按人头付费，规范医疗服务行为，具体费用结算管理办法由市医疗保障部门牵头有关部门另行制定。实现在统筹区内生育医疗费用直接结算，加快推进生育医疗费用异地就医直接结算工作。2020年9月底前，实现市内符合政策的生育医疗费用直接结算，加快推进生育医疗费用异地就医直接结算，具体经办流程由市级社保（医保经办机构）另行制定。

7. 强化基金监督管理。完善医保智能监控系统建设，充分利用医保智能监控系统，强化监控和审核，控制生育医疗费用不合理增长。坚持基金收支运行情况公开，加强内部控制，强化基金行政监督和社会监督，确保基金安全运行。建立健全行政执法监管体系，提高行政监管能力，依法查处临时参保、挂靠单位参保等投机参保行为。

（四）统一经办服务，提升管理效能。

8. 统一经办服务管理。两项保险合并实施后，经办管理统一由社保（医保）经办机构负责，经费列入同级财政预算。优化管理资源，规范经办流程，实现生育保险和职工医保“一个窗口办事、一站式服务”，方便群众办理业务，节约经办运行成本。

9. 统一信息系统管理。将生育保险医疗费用结算平台并入医疗保险结算平台，实行信息系统一体化运行。积极推进“互联网+”行动，加快服务信息化，方便群众通过网络等方式查询参保、缴费、待遇、津贴支付、退保等基本信息。

10. 完善数据统计分析。健全完善信息统计分析，准确全面记录生育医疗费用、生育津贴待遇支出情况，确保及时全面准确反映生育保险制度运行、待遇享受和待遇支付等情况，做好基金运行分析。

（五）统一保障政策，确保待遇不变。

11.两项保险合并后，用人单位、参保人应于每月月底前缴纳当月的职工医保费，次月享受职工医保待遇、生育保险待遇；当月未缴纳职工医保费的，次月起停止享受职工医保待遇、生育保险待遇。

12. 两项保险合并后，职工生育保险待遇（生育医疗费用、生育津贴）继续按照《河源市职工生育保险实施办法》及相关配套规定执行，所需资金从职工医保基金中支付。生育津贴支付期限按照《女职工劳动保护特别规定》、《广东省实施〈女职工劳动保护特别规定〉办法》、《河源市职工生育保险实施办法》等规定的产假期限执行。灵活就业人员、失业人员、办理伤残退休手续的工伤职工不享受生育保险待遇。

（六）统一风险管控，确保制度可持续。

12. 加强基金风险研判。建立健全基金运行分析研判机制，对参保人员结构变化、基金收支平衡、医保支付方式改革、医药采购和价格改革、全面二孩政策后出生率变化等因素对基金运行的影响进行全面评估，增强风险防范意识和制度保障能力。

13. 强化对基金风险的预警。强化收支预算，合理控制统筹基金累计结余水平，跟踪分析合并实施后的基金运行情况和支出结构，制定科学的生育保险监测指标。按照“尽力而为、量力而行”的原则，坚持从实际出发，从保障基本权益做起，合理引导预期，确保基金安全、稳定、可持续运行。

14.落实基金缺口分担机制。各县区在完成当年市下达的基金征缴目标任务后，当年的职工基本医疗保险如出现收支缺口，缺口部分按“3：7”的比例由市、县区分别承担。未完成当年市下达的基金征缴目标任务的，缺口部分按“1：9”的比例由市、县区分别承担。职工基本医疗保险基金缺口按年度结算，各县区在收到市相关通知10日内将本地区应承担的职工基本医疗保险基金缺口基金上划至市职工基本医疗保险财政专户，逾期未缴的，市将从财政转移支付资金中扣减。

三、保障措施

（一）加强组织领导。两项保险合并实施关系到职工切身利益，涉及面广、政策性强。各县（区）人民政府要高度重视，加强领导，认真落实工作责任，将两项保险合并实施纳入健全完善全民医保体系工作全局，按本实施细则要求，有序推进相关工作，2019年底前实现两项保险合并实施。

（二）加强统筹协调。医疗保障部门要切实履行牵头抓总责任，制定完善相关管理办法。财政部门要会同有关部门做好基金监管工作。人力资源社会保障部门要配合改革，实现两项保险统一经办管理。税务部门要根据改革要求，实现两项保险统一征收管理。卫生健康部门要规范生育医疗服务行为，建立完善控制医疗费用过快增长的约束措施。其他相关部门要大力配合，协同推进开展工作。

（三）加强宣传引导。各地、各有关部门要广泛利用广播、电视、网络、新媒体等方式，准确解读相关政策，大力宣传两项保险合并实施的重要意义，让社会公众充分了解合并实施不会影响参保人享受相关待遇，且有利于提高基金共济能力、减轻用人单位事务性负担、提高管理效率，形成正确舆论导向，营造良好社会氛围。

本实施细则从2020年1月1日起施行，之前规定与本实施细则不一致的，按本细则执行，有效期5年。