漳州生育保险报销标准和报销比例流程条件政策解读

来源：解志愿时间：2023-06-11 23:07:18

生育保险是国家通过立法对怀孕分娩的女职工给予生活保障和物质帮助的一种社会政策。通过向生育女职工提供生育津贴，产假以及医疗服务等方面的待遇，保障他们因生育而暂时丧失劳动能力的同时有基本的经济收入和医疗保健。2020年漳州生育保险报销标准、报销比例、报销条件有哪些政策规定，一起来了解吧。2020年漳州生育保险报销必须符合以下2个条件：1.符合国家省、市、计划生育政策规定。2.分娩或实施计划生育手术时，用人单位已为其参加生育保险，且连续足额缴纳生育保险满12个月，具体来看看详细政策规定吧。

一、2020年漳州生育保险报销标准和报销比例流程条件政策

市医保中心，各县（市、区）医保局、财政局、税务局，各有关单位：

根据《福建省医疗保障局福建省财政厅国家税务总局福建省税务总局关于印发＜福建省全面推进生育保险与职工基本医疗保险合并实施工作方案＞的通知》（闽医保〔2019〕101号）文件精神，结合我市实际，现就做好生育保险与职工基本医疗保险合并工作有关事项通知如下：

一、总体要求

以*，全面贯彻党的十九大和十九届二中、三中、四中全会精神，认真落实*、国务院决策部署，坚持以人民为中心，牢固树立新发展理念，遵循保留险种、保障待遇、统一管理、降低成本的总体思路，2020年1月1日起实施我市生育保险和职工基本医疗保险合并工作，做到参保同步登记、基金合并运行、征缴管理一致、监督管理统一、经办服务一体化，建立健全两项保险长期稳定可持续发展的制度体系和运行机制。

二、主要内容

（一）统一参保登记

参加职工基本医疗保险的在职职工同步参加生育保险，由参保单位统一办理两项保险的参保登记。

（二）统一基金征缴

生育保险基金并入职工基本医疗保险基金，统一征缴(分项列计，分科目入库),统筹层次一致。按照两项保险合并实施前的生育保险费率（按漳政办〔2016〕186号文件规定）和职工基本医疗保险费率（7%）之和确定两项保险合并实施后新的用人单位职工基本医疗保险费率，即用人单位按职工工资总额的7.5%按月缴纳，机关、财政核拨的事业单位按职工工资总额的7.35%按月缴纳。职工基本医疗保险个人缴费费率（2%）保持不变，由用人单位从其工资中代扣代缴，个人不缴纳生育保险费。灵活就业人员不缴纳生育保险费，合并后职工基本医疗保险费仍按9%的费率缴纳。经困难企业认定小组认定为困难企业的，在企业主管部门同意后可暂不缴纳生育保险费，职工基本医疗保险费率保持不变。同时，根据职工基本医疗保险基金支出情况和生育待遇的需求，按照收支平衡的原则，适时调整费率。

（三）确保职工生育期间的生育保险待遇不降低

生育保险待遇包括《中华人民共和国社会保险法》规定的生育医疗费用和生育津贴，所需资金从职工基本医疗保险基金中支付。生育医疗费用执行福建省基本医疗保险、工伤保险、生育保险的药品目录以及基本医疗保险诊疗项目和医疗服务设施范围。生育津贴支付期限及标准按照原政策规定执行，灵活就业人员只享受生育医疗费用，不享受生育津贴。

（四）统一医疗服务管理

1.统一定点医疗服务管理。不再单独设立生育保险定点医疗机构。将生育医疗服务内容、要求和指标纳入职工基本医疗保险定点医疗机构服务协议管理。

2.统一经办管理。两项保险合并实施后，统一由基本医疗保险经办机构负责经办管理。简化经办流程，参保人员办理产前登记手续后，省内生育医疗费用实行直接刷卡结算，生育津贴通过社会化方式发放到个人。开通生育保险待遇发放情况查询渠道，方便参保单位和个人查询。

3.统一审核监管。进一步规范生育医疗服务。将生育医疗费用纳入医保支付方式改革范围，推动住院分娩等医疗费用按病种、产前检查按人头等方式付费。充分利用医疗保险智能审核监控系统，加强对生育医疗服务事前、事中、事后的监管，实现生育保险、职工基本医疗保险相关费用统一审核监管，控制生育医疗费用不合理增长。

（五）统一基金管理和核算

1.统一执行社会保险基金财务制度。两项保险合并实施后，取消生育保险基金账户，统一执行社会保险基金财务制度。从2020年1月1日起，统一使用职工基本医疗保险会计科目和财务报表，将生育保险基金收入、支出分别并入职工基本医疗保险基金收入、支出核算，设立明细科目，分别反映生育保险基金收入和生育医疗费用、生育津贴支出。在2020年一季度前完成原生育保险基金往来款项清理等工作。

2.实行基金运行月度分析制度。建立和完善统计分析系统，全面准确上报基金收入、参保人员、待遇支付等方面情况，跟踪分析合并实施后基金运行情况和支出结构，为基金预警和政策决策提供数据支撑。

（六）统一信息系统平台

市医保中心于2019年12月底之前完成医疗保障基金综合管理系统和全省联网结算系统改造完善工作，将生育保险医疗费用结算平台、生育津贴发放平台并入基本医疗保险结算平台，拓展整合生育医疗服务功能，实现生育、医疗一体化信息保障。通过政务信息共享平台，实现围产期建卡、产前检查、分娩及计生手术、生育服务登记表、再生育服务证、出生医学证明等各类信息的实时共享。

（七）确保制度可持续

按照“尽力而为、量力而行”的原则，坚持从实际出发，从保障基本权益做起，合理引导预期。增强风险防范意识，扎实做好两项保险合并实施后基金运行情况跟踪分析，建立和完善基金运行监测指标，探索建立健全基金风险预警机制。坚持基金运行情况公开，加强内部控制，强化基金行政监督和社会监督，确保基金安全运行，通过两项保险合并实施增强基金统筹共济能力和制度保障能力。

三、保障措施

（一）加强组织领导。两项保险合并实施是*、国务院作出的一项重要部署，也是推动建立更加公平更可持续社会保障制度的重要内容。各单位要高度重视，加强领导，及时落实相关工作。合并实施过程中的重要情况要及时上报。

（二）加强组织实施。各单位要按照本通知要求，精心组织实施，按照规定的时间节点完成两项保险合并实施各项工作，确保参保人员相关待遇不降低、基金收支平衡，保证平稳过渡。

（三）加强风险管理。两险合并实施后，市医管中心要加强对医保基金运行情况分析，重点关注生育保险当期筹资情况、产前检查人次、生育住院人次、生育津贴支出、累计可支付月数等指标的变化情况，按照我市基本医疗保险基金风险预警机制要求，做好风险应对措施，确保基金运行安全。

（四）加强稽核监管。两险合并实施后，全市医保经办机构要结合常态化开展打击欺诈骗保专项行动，加强对医保保险基金支出的稽核监管，对涉及违规的定点医疗机构进行拒付医保费用、退出协议管理等处理，确保定点医疗机构诊疗规范、医疗费用支出合理。

（五）加强政策宣传。要坚持正确的舆论导向，准确解读相关政策，大力宣传两项保险合并实施的重要意义，让群众充分了解合并实施不降低参保人员相关待遇，有利于提高基金共济能力、减轻参保单位事务性负担、提高管理效率。

漳州市医疗保障局　　　　　　漳州市财政局

国家税务总局漳州市税务局

2019年12月31日