滁州生育保险报销标准和报销比例流程条件政策解读

来源：解志愿时间：2023-06-03 06:36:39

生育保险是国家通过立法对怀孕分娩的女职工给予生活保障和物质帮助的一种社会政策。通过向生育女职工提供生育津贴，产假以及医疗服务等方面的待遇，保障他们因生育而暂时丧失劳动能力的同时有基本的经济收入和医疗保健。2020年滁州生育保险报销标准、报销比例、报销条件有哪些政策规定，一起来了解吧。2020年滁州生育保险报销必须符合以下2个条件：1.符合国家省、市、计划生育政策规定。2.分娩或实施计划生育手术时，用人单位已为其参加生育保险，且连续足额缴纳生育保险满12个月，具体来看看详细政策规定吧。

一、2020年滁州生育保险报销标准和报销比例流程条件政策

各县、市、区人民政府，市政府各部门、各直属机构：

《滁州市城镇职工医疗保险实施办法（试行）》已经2019年11月25日市政府第42次常务会议研究通过，现印发给你们，请结合实际，认真贯彻执行。

2019年12月10日

滁州市城镇职工医疗保险

实施办法（试行）

第一章总则

第一条为建立健全我市城镇职工医疗保险制度，规范城镇职工医疗保险关系，维护参保人员基本医疗保险权益，根据《中华人民共和国社会保险法》、《国务院办公厅关于全面推进生育保险和职工医疗保险合并实施的意见》（国办发〔2019〕10 号）、《安徽省人民政府关于印发安徽省实施城镇职工医疗保险制度改革若干意见的通知》（皖政发〔1999〕27 号）和《安徽省医疗保障局安徽省人力资源和社会保障厅安徽省财政厅安徽省卫生健康委员会安徽省税务局中国人民银行合肥支行关于全面推进生育保险和职工基本医疗保险合并实施的通知》（皖医保发〔2019〕13 号）等文件要求，结合我市实际，制定本办法。

第二条本办法所称城镇职工医疗保险是指城镇职工基本医疗保险、职工大额医疗费用补助、公务员医疗补助、生育保险和大病保险。按照国家规定，生育保险与职工基本医疗保险合并实施。

第三条城镇职工医疗保险坚持“以收定支，收支平衡，略有节余”的原则，坚持保障水平与经济社会发展水平相适应的原则，实现全覆盖、保基本、多层次、可持续的目标。

第四条城镇职工医疗保险实行全市统一参保登记、统一基金征缴和管理、统一医疗服务管理、统一经办和信息服务，确保职工生育期间的生育保险待遇不变、确保制度可持续。

第五条医疗保障部门是基本医疗保险工作主管部门，负责制定统一的基本医疗保险政策并组织实施；税务部门负责城镇职工医疗保险费征收管理工作；财政部门负责医疗保险基金财政专户管理，落实基本医疗保险工作经费；卫生健康部门负责会同有关部门制定医疗机构管理服务配套政策，加强对医疗机构医疗服务行为和质量的监督检查；市场监管、审计等有关部门按照各自职责，协同做好城镇职工医疗保险工作；医疗保险经办机构负责基本医疗保险经办工作；参保登记工作按原渠道执行，暂由人力资源和社会保障部门负责。

第二章覆盖范围和基金征缴

第六条下列单位和人员在单位或者户籍所在地参加职工基本医疗保险。

（一）国家机关、事业单位、社会团体、企业、民办非企业单位、有雇工的个体工商户等用人单位及其职工。

（二）具有本市户籍、已参加职工养老保险男不满60周岁、女不满50周岁的城镇灵活就业人员。

（三）其他按照规定应当参加职工基本医疗保险的人员。

第七条用人单位及职工、灵活就业人员应当按照社会保险费征缴的有关规定办理参保登记、变更、注销及缴费基数申报等手续。

第八条用人单位及职工、灵活就业人员、失业人员按照下列规定缴纳职工基本医疗保险费。

（一）城镇职工基本医疗保险单位缴费费率，国家机关及事业单位按职工工资总额的6.8%、企业及其他单位按7%；个人缴费费率为本人工资收入的2%，灵活就业人员（包括接续人员）以全省上年度全口径城镇单位就业人员月平均工资的60%作为当年度的缴费基数，按照8.5%费率，按规定时间缴纳。用人单位新增或减少参保人员的，单位及职工个人缴费基数按照个人实际工资额相应调整。新成立单位及职工缴费基数按照职工个人实际工资额确定。用人单位缴费基数不得低于单位全部参保职工当期个人缴费基数之和。

职工个人缴费基数低于全省上年度全口径城镇单位就业人员月平均工资60%的，按照60%核定缴费基数；超过全省上年度全口径城镇单位就业人员月平均工资300%的，按照300%核定缴费基数。

（二）失业人员在领取失业保险金期间，由失业保险基金按照灵活就业人员缴费标准缴纳职工基本医疗保险费；期满后仍未就业的可以继续以灵活就业人员身份参加职工基本医疗保险。

（三）参保人员（含退休、退职人员）按月缴纳职工大额医疗费用补助，缴费标准为每人每月10 元。

（四）城镇职工医疗保险补费按照申请当月的医疗保险费执行标准计算。

第九条市医疗保障部门应当会同财政部门，根据本市经济社会发展和基本医疗保险基金运行情况及国家、省相关规定，适时提出调整基本医疗保险费率意见，按规定程序报批后实施。原单建统筹和超赡养率征缴政策自本实施办法实施之日起不再执行。

第十条参保人员按照下列规定享受基本医疗保险待遇。

（一）用人单位及职工履行缴费义务后，自缴费次月起享受职工基本医疗保险待遇。

（二）灵活就业人员首次参保的，连续足额缴费六个月后，享受职工基本医疗保险待遇。

（三）城镇职工中断缴费三个月以内的，自补齐中断的医疗保险费即可享受职工基本医疗保险待遇。中断缴费超过三个月的，补齐中断期间医疗保险费用的，医疗保险待遇自申请补费的次月起享受；没有补齐医疗保险费用的，连续缴费六个月后，享受职工基本医疗保险待遇。缴费年限只计算最后一次连续缴费的年限。

（四）因工作变动，医疗保险关系转移到我市的职工，用人单位及参保职工应及时接续职工基本医疗保险。比照本办法第八条、第十条规定，按照我市现行的标准补齐中断期间的医疗保险费用，享受我市职工基本医疗保险待遇。

第十一条参保人员达到法定退休年龄和最低缴费年限时，按每月10 元缴纳职工大额医疗费用补助，享受退休人员医疗保险待遇。最低缴费年限是指满足以下标准。

（一）男职工满30年、女职工满25年（2000 年9月30日前国家承认的工龄和城镇职工基本养老保险缴费年限视同为职工基本医疗保险缴费年限）。

（二）灵活就业人员须同时满足实际缴费年限满15 年以上。

不足最低缴费年限的，一律以本人退休前月工资为基数。补缴实际缴费15 年的费率为8.5%，其他为6.5%。参保人员办理退休手续时，按政策规定缴纳一次性补缴最低缴费年限的费用后，纳入统筹基金，方可按退休人员标准缴费，享受退休人员医疗保险待遇。其中，因用人单位原因造成缴费年限不足的，由用人单位负责补齐；非用人单位原因造成缴费年限不足的，由本人负责补齐。

第十二条在职职工按本人缴费基数作为其个人账户的划入基数；退休人员按其退休费用作为个人账户划账基数。30 周岁及其以下划入3%，31 周岁至45 周岁划入3.3%，46 周岁及其以上划入3.6%；办理医疗保险退休手续后，按本人退休费划入4%。

第十三条公务员医疗补助按原规定执行。

第三章医疗保险待遇

第十四条城镇职工基本医疗保险基金支出包括基本医疗保险基金统筹支出和个人账户支出。

统筹基金支出包括基本医疗保险待遇支出、其他支出、转移支出、补助下级支出、上解上级支出。城镇职工基本医疗保险待遇支出包括住院支出、门诊支出、生育医疗费用支出、生育津贴支出。

第十五条参保人员在定点医药机构（急诊急救除外）发生的政策范围内医药费用，纳入城镇职工基本医疗保险保障范围。政策范围内医药费用是指符合《安徽省基本医疗保险药品目录》、《安徽省基本医疗保险医疗服务项目目录》（以下简称“两个目录”）等有关规定的可纳入报销范围的医药费用。

城镇职工医保和大病保险实行负面清单制度，按项目报销、按保底报销、大病保险报销所列负面清单内容不纳入待遇保障范围（负面清单见附件1）。

第十六条住院医疗保险待遇。

（一）封顶线与保底报销。

1. 一个保险年度内，城镇职工医疗保险基金可报销基数实行累计封顶（含普通慢性病门诊、特殊慢性病门诊、普通住院、按病种付费及大额医疗救助），封顶线300000 元。

2. 对普通住院发生的符合规定的医药费用实行保底报销，保底报销比例为60%。保底报销实行负面清单制度（详见附件1）。

（二）起付线与报销比例。

市域内医疗机构起付线及报销比例如下表：

市域外定点医疗机构起付线700 元执行，报销比例按市域内同级别医疗机构和人员类别下降10 个百分点，市域外非定点医疗机构起付线1000 元，报销比例为60%。退休人员住院起付线按上述类别医疗机构起付线的70%执行。

对于上年度次均费用达到或接近上一级别医疗机构的（医疗机构合理收治病例的次均住院费用达到上一级别医疗机构次均住院费用的80%及以上，市域内三级医疗机构比照省级医疗机构次均住院费用的80%及以上执行），执行上一级别医疗机构报销政策，市域内三级医疗机构执行市域外医疗机构报销政策。

第十七条门诊医疗保险待遇。

（一）普通慢性病。在慢性病定点医药机构就医的普通慢性病患者，政策范围内医药费用仅限于门诊治疗相应慢性病及其特征性并发症的检查、治疗、药品费用。设定年度起付线500 元，报销比例为70%，按病种设定报销限额。参保人员患两种及以上慢性病的，每增加一种慢性病且所患病种为关联病种的，补助限额在原病种最高限额基础上增加2400 元，非关联病种的，增加3000 元。普通慢性病基本医疗年度支付封顶线为15000 元。

（二）特殊慢性病。在慢性病定点医药机构就医的特殊慢性病患者，政策范围内医药费用仅限于门诊治疗相应慢性病及其特征性并发症的检查、治疗、药品费用。设定年度起付线500 元，报销比例按当次就诊医疗机构住院比例报销，年度内计算一次起付线。

普通慢性病、特殊慢性病病种、限额及关联性详见附件2。

第十八条生育待遇。

参保人员符合计划生育政策规定，并且连续缴纳城镇职工医疗保险10 个月以上的（过渡期间以原生育保险累计缴费时间计算），可享受生育待遇。按照企业费率参保缴费的用人单位女职工享受生育津贴，按照用人单位上年度职工月平均工资计发；机关、事业单位女职工不享受生育津贴，其产假期间工资福利由用人单位发放；灵活就业人员不享受生育津贴。

（一）生育医疗待遇。

生育医疗费用实行定额结算，定额标准如下表：

生育时有并发症、合并症的，执行普通住院待遇政策，不再享受生育定额支付标准。

（二）生育津贴支出。

生育津贴按照用人单位上年度职工月平均工资计发，计发月数如下表：

第十九条其他医疗保险待遇。

（一）大病保险。一个保险年度内，参保人员负担的合规医药费用累计超过大病保险起付线的部分，大病保险基金分费用段按比例报销。

1. 起付线。一个保险年度计1 次起付线，大病保险起付线为26286 元。

2. 报销比例。大病保险起付线以上5 万元（含5 万元）以内段，报销比例60%；5?10 万元（含10 万元）段，报销比例65%；10?20 万元（含20 万元）段，报销比例75%；20 万元以上段，报销比例80%。

3. 大病保险不设封顶线，大病保险合规医药费用实行负面清单制度。大病保险报销金额=（参保患者住院及特殊慢性病门诊年度累计医药费用?负面清单费用?基金支付金额?基本医保起付线?大病保险起付线）×分段报销比例。

（二）公务员医疗补助。公务员医疗待遇按原规定范围执行。

（三）医用材料。比照滁州市城乡居民医保支付标准执行。

（四）特别规定。

1. 除急诊急救或属参保人员长期居住外地，未办理转诊手续在市域外就医的，报销比例再降低10 个百分点。急诊急救的情形，依据参保患者首诊病历确定。

2. 建立完善再生育扶助制度。对计划生育特殊困难家庭有再生育意愿的独生子女伤残死亡家庭人员，参加城镇职工基本医疗保险的，将其接受取环、输卵（精）管复通等计划生育手术及再生育服务的医疗费用纳入基本医疗保险支付范围，按基本医疗保险补偿规定报销。对确需实施辅助生殖技术的，由指定医疗机构提供相应技术服务，其基本项目的服务费用纳入基本医疗保险统筹基金支付范围，统筹基金最高支付限额暂定为2 万元。

3. 院外检查。住院期间需要到外院检查的，其合规费用纳入当次住院报销。

4. 院前检查。入院前三天内与本次住院相关的门诊检查，纳入当次住院计算。

5. 在省外医疗机构住院治疗，通过国家平台结算的，执行就医地医保目录，参保地待遇政策；非国家平台结算的，执行参保地医保目录和参保地待遇政策。

6. 器官移植供体。捐赠器官或组织的参保人员住院医药费用享受普通住院报销待遇。

7. 按病种付费管理。按照省、市相关政策执行，具体办法由市医保行政部门另行制定。

8. 参保人员住院按次扣减起付线，但确需分疗程间断多次住院治疗的恶性肿瘤等患者在同一医院多次住院治疗的，参保年度内只计一次起付线。

9. 自行购买商业医疗保险的参保患者在非即时结报的定点医疗机构住院，可凭住院医药费用发票复印件和保险公司结报单据（原件）等材料申请报销，报销后总费用不得突破医疗费用总额。未购买商业医疗保险的参保患者在非即时结报的定点医疗机构住院，须凭住院医药费用发票原件申请报销。

第二十条下列医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围。

（一）应当从工伤保险基金中支付的。

（二）应当由第三人负担的。

（三）应当由公共卫生负担的。

（四）在境外就医的。