中山市职工生育保险新政解读

来源：解志愿时间：2023-06-02 15:18:14

5月11日，《中山市职工生育保险办法》(下称“《办法》”)经市政府常务会议审议通过，定于今年12月1日正式实施。届时，符合条件的参保职工，不仅产前检查费用、生育医疗费用可实报实销，还可领取生育津贴以及计划生育医疗费用待遇。

生育保险的缴费比例定为多少?由谁缴?相关待遇怎样计算?市人社局医疗保险科相关负责人详细解读《办法》。

回顾老办法：顺产3000元

据市人社局医保科相关负责人介绍，2010年前，中山有实施生育保险，但仅覆盖国企职工，人数约几万人。

2010年6月起，我市调整社会医保政策，取消生育保险作为单独险种，并入基本医保。

“当时采取的是包干制，顺产一次性给予定额生育医疗费用共3000元，剖腹产则给予4000元。”该负责人介绍。

新政策由谁缴费?用人单位缴费

本次《办法》实施后，将基本覆盖中山市国家机关、企事业单位、社会团体、民办非企业单位、基金会、律师事务所、会计师事务所的全部职工和雇工，以及有雇工的个体工商户。“初步统计，大概160万人。生育保险费缴费标准，按本月职工个人缴费工资乘以0.8%，由用人单位按月缴纳，职工不需要缴纳。”该负责人说。

新亮点1：丈夫参保老婆未就业，也能享受生育待遇

与此前政策不同的是，新政还关注到参保职工的未就业配偶，比如丈夫在中山参保，但老婆未就业的情况。

《办法》规定，参保职工的配偶，可享受基本医疗保险生育医疗费用待遇，但不享受生育津贴。“也就是说，参保男职工的妻子无论在中山生育还是在市外生育，均可按照目前顺产3000元、剖腹产4000元的标准享受医疗费用待遇。”该负责人称。

新亮点2：产前检查实施定点医疗机构

《办法》还规定，参保职工在产前检查前，应当选定一家生育保险定点医疗机构作为产前检查医院，办理就医确认手续。

《办法》实施后，职工在本市定点机构可持社保卡直接结算。因特殊原因，不能在定点机构进行产前检查、住院分娩或施行计划生育手术的，该职工在分娩或施行计划生育手术次月起的12个月内，向我市社保经办机构申请报销。

解读新政实施后参保职工享受三类待遇

与2010年版政策的“定额包干制”相比，新版《办法》的待遇覆盖面和额度明显“豪爽”了不少。

待遇1：产检、住院分娩均实报实销

此前，生育医疗费用报销采取“包干制”，如顺产给予定额医疗费用3000元，剖腹产给予4000元。实际上，从产前检查到住院分娩，很多职工花费的医疗费用，远远超过了旧标准。

根据《办法》，生育医疗费用将实报实销;具体来说，将包括产前检查费用和住院分娩费用。只要是符合要求的检查项目以及住院分娩费用，职工可持社保卡实时结算。需要在市外就医的参保职工，经过备案后，再拿凭据报销也可。

待遇2：计划生育医疗费用可报销

“这项费用是新增的，均可报销。”该负责人介绍，具体包括放置(取出)宫内节育器、皮下埋植术、流产术(自然流产、药物流产按流产术支付)、引产术(怀孕满28周以上的按住院分娩支付)、输精管结扎术、输卵管结扎术、输精管复通术、输卵管复通术等8种计划生育医疗费用。

待遇3：新增“奶粉钱”生育津贴

《办法》最大的亮点，当属新增了生育津贴。具体测算公式是：

女职工产假的生育津贴=参保女职工所在用人单位上年度职工月平均缴费工资÷30天×产假天数;

参保职工享受计划生育手术休假的津贴=参保职工所在用人单位上年度职工月平均缴费工资÷30天×休假天数。

该负责人指出，生育津贴一方面保障了参保职工在生育期获得基本的医疗和生活费用;另一方面，也减轻了用人单位的负担。根据《办法》，参保职工领取的生育津贴，如果高于参保职工的原工资标准，已领取产假或计划生育手术休假期间工资的，应从生育津贴中将其所领取的工资等额部分交回单位;当生育津贴低于参保职工原工资标准的，差额部分由用人单位补足。

新政实施后哪些生育医疗费用能报销?

产前检查费用

常规项目

定义：即生育保险定点医疗机构应当为参保人提供的基本医疗服务项目。

详情：产检、尿常规、血常规、血型、血糖、肝功能、肾功能、乙肝表面抗原、梅毒血清学检测、HIV筛查、B超常规检查、胎心监测、心电图。

合计：13项。

备查项目

定义：即根据参保人具体情况建议检查的项目。

详情：15-20周妊娠中期非整倍体母体血清学筛查、丙型肝炎抗体测定、血红蛋白电泳试验、抗D滴度检查(Rh阴性者)、阴道分泌物检查、甲状腺功能筛查、宫颈脱落细胞学检查、宫颈分泌物检测淋球菌、宫颈分泌物检测沙眼衣原体。

合计：9项。

住院分娩费用

定义：参保职工住院分娩(含怀孕满28周以上的引产)所发生的，符合《办法》规定范围的医疗费用。