日照大病医保报销比例范围及办理流程和所需材料

来源：解志愿时间：2023-07-03 09:02:27

大病保险保障对象为城镇居民医保、新农合的参保（合）人，目的是为了减轻城乡居民的大病负担，解决“因病致贫、因病返贫”的问题。日照医保大病保险能报销多少？具体报销比例是怎样的？解志愿小编整理了相关内容，希望帮到大家吧！

一、日照大病医保报销比例

日照市职工2022年基本医疗保险政策汇总一览表（暂行）
就医类别		人员类别	起付线			报销比例
			一级医院	二级医院	三级医院	一级医院	二级医院	三级医院
住院	市内住院	在职	首次300元，第二次200元，第三次取消	首次500元，第二次400元，第三次取消	首次700元，第二次600元，第三次取消	起付线至1万元以下报销85%，1万至15万元报销90%，15万至25万元报销90%
		退休	首次200元，第二次100元，第三次取消	首次300元，第二次200元，第三次取消	首次400元，第二次300元，第三次取消	起付线至1万元以下报销92.5%，1万至15万元报销95%，15万至25万元报销90%
门诊	普通门诊	（1）全市门诊统筹以乡镇（街道）为单位进行就医签约、结算管理，参保人在乡镇卫生院（社区卫生服务中心）或所属一体化村卫生室签约后，一个年度内可在乡镇卫生院（社区卫生服务中心）和所属一体化村卫生室之间就诊及费用报销，同时在其他开展门诊统筹业务的门诊统筹定点机构就医的也需要签约，享受普通门诊费用报销待遇。签约后一个年度内不能变更，期满可续签或转签。发生的符合门诊统筹基金支付范围内的医疗费用，无起付标准，报销比例50%，每人每年最高报销300元。（2）普通门诊异地就医医疗费用首先自付比为10%，剩余部分按照市内普通门诊统筹支付政策执行，异地报销金额与本地金额合并计算，不超过当年度门诊统筹报销额度。
	门诊慢特病	（1）门诊慢特病一个年度起付线700元（严重精神障碍患者不设起付线），报销比例与市内住院相同。（2）尿毒症门诊透析：血液透析收费标准为三级医院380元/次、二级医院360元/次，血液滤过680元/次，在一个医疗年度内，符合门诊透析治疗发生的医疗费用，职工基本医疗保险至大额医疗救助统筹基金支付范围内个人自负费用超过2000元以上的再补助60%。
异地就医	异地长期居住人员	同市内同级别医院			在备案有效期内(备案未满6个月)确需回参保地就医的，通过提交备案就医地户籍证明、居住证或单位工作证明等材料，申请将长期异地就医备案变更回参保地的，享受与参保地同等的医疗待遇；未提供上述有关证明材料，单纯采用个人承诺方式备案的，按“临时外出就医人员”医保报销待遇政策执行。
	临时外出就医人员	同市内三级医院			政策内合规费用先自付10%，剩余部分同市内三级医院。
大额救助		符合统筹基金支付范围的医疗费用，在一个统筹年度内15万元至25万元部分，由大额医疗救助金支付90%。
大病保险		大病保险：起付标准为8000元，发生的住院和门诊慢特病医疗费经基本医疗保险和大额医疗救助报销后，个人负担的符合医疗保险规定的医疗费用：8000元以上至10万元以下部分补偿80%，10万元以上（含10万元）的部分补偿85%，个人年度最高补偿限额为40万元。大病保险特殊药品：省大病保险原有特殊药品起付标准为2万元，起付标准以上的部分支付80%，一个医疗年度内每人最高支付40万元。对治疗戈谢病、庞贝氏病和法布雷病等三种罕见病必需的特殊疗效药品费用实行单独的支付政策，起付标准为2万元，2万元-40万元以下的部分支付80%，40万元（含）以上的部分支付85%，一个医疗年度内每人最高支付90万元。
公务员医疗补助		对符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目范围和医疗服务设施范围的医疗费用按以下标准进行补助：（1）职工大病保险支付范围内的个人自负费用，补助50%；（2）职工大病保险合规医疗费用年度最高补助限额以上部分的个人自付费用，补助85%；（3）年度最高补助限额50万元。
长期护理保险		（1）筹资：共100元。其中职工基本医疗保险统筹基金每人40元、财政补助每人20元、福彩公益金每人10元，个人缴费每人30元。（2）护理形式：机构护理、居家护理、医疗专护三种形式。（3）支付标准：符合条件的失能人员在定点护理机构发生的符合医保“三个目录”范围以及《长期护理保险医疗护理服务项目》的医疗护理费，不设起付标准，实行床日定额管理制度。每床日定额费用（指统筹范围内费用总额，含统筹范围内个人负担部分，超标准床位费除外，下同）和支付比例分别为机构护理60元、基金支付85%，居家护理50元、基金支付85%；医疗专护的一、二、三级医院分别为140元、180元、200元，基金支付比例85%；其余费用由个人自负。对护理机构按失能人员每人每天15元标准，发放照护补助，用于支付护理机构提供的符合《长期护理保险基本生活照料服务项目》的护理费用。
备注：1.根据政策调整情况实行动态变化；2.省内临时外出就医取消备案，异地长期居住和省外就医（包括普通门诊、门诊慢特病和住院）仍需备案。

日照市居民2022年基本医疗保险政策汇总一览表（暂行）
就医类别		起付线			报销比例
		一级医院	二级医院	三级医院	一级医院	二级医院	三级医院
住院	市内住院	实施基药制度：首次300元，第二次200元，以后每次100元；其他一级医院：首次500元，第二次400元，以后每次100元。	首次500元，第二次400元，第三次取消。		实施基药制度：起付线至最高支付限额报销90%；其他一级医院：起付线至最高支付限额报销80%（其中基本药物90%）。	起付线至5000元报销70%， 5000-15万报销75%， 15万至最高支付限额报销80%。	起付线至1万元报销55%， 1万-15万报销60%， 15万至最高支付限额报销75%。
	特殊人员市内住院	（1）在我市按规定连续缴费满5年的城乡居民（从2017年算起，出生即按照规定办理参保连续缴费的婴幼儿不受5年限制），基本医疗保险住院（含门诊慢特病）报销比例在现行规定基础上提高2个百分点；（2）意外伤害参保居民发生的符合统筹金支付范围的意外伤害住院费用，按照同级别医院报销比例的60%支付（最高5万元），占用年度累计限额；（3）在三级医疗机构发生的肺结核、肺外其他部位结核、慢性乙型病毒性肝炎、慢性丙型病毒性肝炎、肝硬化、耐多药结核和广泛耐药结核等6种门诊慢特病政策范围内医疗费用，起付标准以上至1万元部分，居民基本医疗保险报销比例由55%提高至60%。
门诊	普通门诊	（1）按学制缴费并参加集体签约的在校学生，在签约定点医疗机构就医，600元以内部分，每次就医起付线10元，剩余部分报销60%；（2）其他居民在乡镇卫生院（社区卫生服务中心）或所属一体化村卫生室签约后，一个年度内可在乡镇卫生院（社区卫生服务中心）和所属一体化村卫生室之间就诊及费用报销，签约后一个年度内不能变更，期满可续签或转签。无起付线，报销50%，每人每年最高报销260元（60岁及以上老年人、计生特殊家庭、贫困人口、残疾人居民等重点人群290元）；（3）在其他门诊统筹定点机构就医，需签约，签约后一个年度内不能变更，期满可续签或转签。600元以内部分，每次就医起付线10元，起付线不再计入年度最高支付限额，成年居民报销50%（每年实际报销300元）、未成年居民报销60%（每年实际报销360元）；（4）“两病”（高血压、糖尿病）门诊用药保障待遇：患者与定点医疗机构签约后，发生的“两病”药品费用不设起付线，门诊使用降血压、降血糖药物，支付比例60%，年度最高支付300元（高血压）、400元（糖尿病非胰岛素治疗）、600元（同时患两病或使用胰岛素治疗）。（已纳入门诊慢特病的不同时享受待遇）；（5）意外伤害门诊：在校学生（包括在托儿童）发生无责任人的意外人身伤害事故，门诊费用100元以上的部分，统筹基金支付60%，每个医疗年度最高支付1000元；（6）普通门诊异地就医医疗费用首先自付比为10%，剩余部分按照市内普通门诊统筹支付政策执行，异地报销金额与本地金额合并计算，不超过当年度门诊统筹报销额度。
	门诊慢特病	一个年度起付线500元（严重精神障碍患者不设起付线）			（1）报销比例与市内住院相同。（2）尿毒症门诊透析：血液透析收费标准为三级医院380元/次、二级医院360元/次，血液滤过680元/次。连续缴费二年以上的参保居民，在一个医疗年度内，符合门诊透析治疗发生的医疗费用，基本医疗保险统筹基金支付范围内个人自负费用超过6000元以上的补助40%。
异地就医	异地长期居住人员	同市内同级别医院			在备案有效期内(备案未满6个月)确需回参保地就医的，通过提交备案就医地户籍证明、居住证或单位工作证明等材料，申请将长期异地就医备案变更回参保地的，享受与参保地同等的医疗待遇；未提供上述有关证明材料，单纯采用个人承诺方式备案的，按“临时外出就医人员”医保报销待遇政策执行。
	临时外出就医人员	同市内三级医院			政策内合规费用先自付10%，剩余部分同市内三级医院。
	特殊人员异地就医	（1）扶贫对象省内转诊就医发生的符合规定的异地医疗费用，不受转外就医调减比例规定限制，与市内三级医院住院报销比例相同。（2）大中专学生（含全日制研究生）在入学当年学籍地发生的医疗费用，采用异地就医直接结算报销费用，报销比例不受转外就医调减比例规定限制；在我市参加居民基本医疗保险大中专学生（含全日制研究生），就读期间因疾病在异地转诊就医的，与我市三级医院住院报销比例相同，不受转外就医调减比例规定限制。
大病保险		大病保险：起付标准为1万元，发生的住院和门诊慢特病医疗费经基本医疗保险报销后，个人负担的符合医疗保险规定的医疗费用：1万元以上至10万元以下的部分补偿60%，10万元以上（含10万元）至20万元以下的部分补偿65%；20万元以上（含20万元）30万元以下的部分补偿70%，30万元以上的部分（含30万元）补偿75%。个人年度最高补偿限额为40万元。对建档立卡贫困人口、低保人员、特困人员、重度残疾人等贫困人口，落实居民大病保险倾斜政策，其起付标准降低至5000元，起付标准至10万元补偿65%，10万元（含）至30万元补偿75%，30万元以上（含）补偿85%，取消居民大病保险最高支付限额。大病保险特殊药品：省大病保险原有特殊药品起付标准为2万元，起付标准以上的部分支付80%，一个医疗年度内每人最高支付40万元。对治疗戈谢病、庞贝氏病和法布雷病等三种罕见病必需的特殊疗效药品费用实行单独的支付政策，起付标准为2万元，2万元-40万元以下的部分支付80%，40万元（含）以上的部分支付85%，一个医疗年度内每人最高支付90万元。
医疗救助		经基本医保、大病保险报销后个人负担的政策范围内住院费用，给予不低于70%的救助，救助限额不低于1万元。
医疗再救助		贫困人口因住院发生的政策范围内医疗费用支出，经各种报销后，个人负担合规医疗费用5000元以上(含5000元)，按照70%比例给予再救助，年度累计救助额2万元。苯丙酮尿症：特殊治疗食品费，18岁及以下患者，按100%比例支付，每人每年最高支付标准2万元；18岁以上患者，按70%比例支付，每人每年最高支付标准1.2万元。
护理保险（目前仅岚山试点）		（1）筹资：共50元。居民基本医疗保险统筹资金每人30元、财政补助每人20元，（2）护理形式：机构护理、居家护理、医疗专护三种形式。（3）支付标准：符合条件的失能人员在定点护理机构发生的符合医保“三个目录”范围以及《长期护理保险医疗护理服务项目》的医疗护理费，不设起付标准，实行床日定额管理制度。每床日定额费用（指统筹范围内费用总额，含统筹范围内个人负担部分，超标准床位费除外，下同）和支付比例分别为机构护理60元、基金支付60%，居家护理50元、基金支付60%；医疗专护的一、二、三级医院分别为140元、180元、200元，基金支付比例60%；其余费用由个人自负。对护理机构按失能人员每人每天15元标准，发放照护补助，用于支付护理机构提供的符合《长期护理保险基本生活照料服务项目》的护理费用。
备注：1.根据政策调整情况实行动态变化；2.省内临时外出就医取消备案，异地长期居住和省外就医（包括普通门诊、门诊慢特病和住院）仍需备案。

二、日照医保报销材料及范围

申报需提交材料:

个人将医疗费用单据及相关材料按时间顺序整理后，交单位(或社保所)办理报销。

1、收据原件;

2、住院费用结算单;

3、出院诊断证明;

4、留观证明或死亡证明复印件;

5、药品、检查及治疗费用明细、急诊留观需盖有“急诊章”的医疗保险处方或急诊科急诊处方;

6、社会保障卡、《市医疗保险手册》;

7、医院全额结账证明和单位情况说明。

经办程序：

1、办理人提交报销单据等材料到深灰保险基金管理局受理;

2、受理部门自收到申请材料，医保中心当日完成审核，结算，支付工作;

3、社会保险基金管理局审查材料并批准申请，申请人领取《社会医疗保险医疗费报销单》后，予以报销。

注：申请材料不齐全的，如申请人需补正的全部内容，申请人应当自收到《补正材料通知书》之日起5日内补正材料。逾期不补正，视为撤回申请。

但补正材料后，申请人可在法定有效期内重新提出申请。申请人领取《社会医疗保险医疗费报销单》后，予以报销。

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