苏州大病医保报销比例范围及办理流程和所需材料

来源：解志愿时间：2023-07-01 09:02:36

大病保险保障对象为城镇居民医保、新农合的参保（合）人，目的是为了减轻城乡居民的大病负担，解决“因病致贫、因病返贫”的问题。苏州医保大病保险能报销多少？具体报销比例是怎样的？解志愿小编整理了相关内容，希望帮到大家吧！

一、苏州大病医保报销比例

大病保险报销：

参保人员在一个自然年度内，自负费用累计达到8000元的，超过8000元的部分，大病保险基金分费用区间段按比例支付；自负费用和合规自费费用合计超过3万元的部分，大病保险基金分费用区间段按比例支付。符合实时医疗救助条件并经民政、总工会办妥实时医疗救助登记申报手续的参保人员，年度累计自负费用起付标准降低至4000元，各费用区间段支付比例各提高5个百分点。各档支付可累计享受。从2021年度起，具体费用区间段和支付比例如下：

费用分类	费用区间段	普通参保人员支付比例	实时救助人员支付比例
自负费用	4000元（含）~8000元（不含）	-	55%
自负费用	8000元（含）～3万元（含）	50%	55%
自负和合规自费费用	3万元（不含）～5万元（含）	60%	65%
	5万元（不含）～20万元（含）	70%	75%
	20万元（不含）以上	85%	90%

咨询电话及查询渠道（联系方式）

1.东吴人寿全国统一客户服务电话：95354

2.线上查询:“东吴人寿微服务”微信公众号。

1）通过“微服务-微服务-社保服务-大病保险查询”，查询医疗费用及补偿情况。

2）有大病保险补偿的，可通过“微服务-微服务-社保服务-大病赔付清单下载”，下载大病保险补偿情况。

城镇职工医保：

>>>>门诊报销比例

一、门诊费用范围

1.在本市定点医疗机构就诊时符合规定的门诊费用;

2.在本市定点零售药店购买医疗保险药品目录中的非处方用药或持医保专用处方购买处方药的费用。

二、就医程序

职工医疗保险参保人员持社会保障卡、病历，自主选择定点医疗机构门诊就医或定点零售药店购药。

三、结付办法

1.参保人员符合医疗保险结付规定的普通门诊医疗费用(不含门诊特定项目医疗费用)先从个人账户中支付。

2.参保人员个人账户用完后，每一结算年度(每年7月至次年6月)内，在职职工(含灵活就业参保人员、领取失业保险金人员，下同)个人自负600元、退休人员个人自负400元后，在规定限额内(在职职工4000元、退休人员4800元)由地方补充医疗保险统筹基金按比例结付，其中：在市区B级定点社区卫生服务中心(站)、门诊部(所)、单位卫生所及乡镇等基层医疗机构发生的门诊费用，按在职职工80%、退休人员90%的标准结付;在二级医院发生的门诊费用，按在职职工75%、退休人员85%的标准结付;在三级医院、B级定点零售药店发生的门诊费用，按在职职工60%、退休人员70%的标准结付。

3.参保人员办妥相应诊断认定及登记确认手续后发生的门诊特定项目医疗费用，由职工医疗保险统筹基金按规定结付。门诊特定项目包括：尿毒症透析、恶性肿瘤化疗放疗、器官移植后抗排异药物治疗、重症精神病(包括精神分裂症、重症抑郁症、伴有精神病症状的躁狂症、双相情感障碍症、偏执性精神病、分裂情感性精神障碍、精神发育迟滞伴精神障碍、癫痫所致精神障碍)药物治疗、血友病药物治疗、再生障碍性贫血药物治疗、单纯性老年白内障超声乳化加人工晶体植入手术、家庭病床。

4.参保人员在定点医疗机构发生准字号药品、医疗器械(耗材)和诊疗项目医疗费用，按医疗保险规定结付后，个人账户往年结余金额超过6000元且上述医疗费用中有自费费用的，自费部分可选择从个人账户往年结余金额6000元以上部分中支付。

四、注意事项

1.参保人员门诊就医配药时，不论医保个人账户金额是否用完，都必须携带本人社会保障卡，通过划卡记录本人医疗费用发生情况和累计情况，以免影响补充医疗保险、大病保险等待遇的享受。

2.参保人员需门诊就医购药，本人不能到场的，可委托他人代办。代办人除出具委托人的社会保障卡、病历外，还应当同时出具委托人和代办人的有效身份证件。

3.参保人员在苏州市区定点门诊医疗机构(包括社区卫生服务机构、门诊部、诊所、单位卫生所)门诊就医或在定点零售药店购药，每日实时划卡结算不得超过3次(超过3次的，医疗保险基金不予结付);单次配药超过200元的，还应当登记相关信息。

4.除上述规定以外的门诊医疗费用，医疗保险基金不予结付。对符合实时医疗救助条件并由市民政局、总工会办妥医疗救助申报登记手续的参保人员，在市区救助医疗机构发生的门诊医疗费用，在享受上述医疗保险待遇的基础上，自负部分每一结算年度在2000元限额内由医疗救助资金按85%的比例补助。对经批准享受器官移植后抗排异药物治疗、恶性肿瘤化放疗、尿毒症透析门诊特定项目医疗待遇的参保人员，不受2000元限额限制，其门诊医疗费用自负部分分别由医疗救助资金按85%、90%、95%的比例予以补助。

>>>>住院报销比例

一、住院结付标准

职工医疗保险参保人员在定点医院发生的符合医疗保险结付规定的住院医疗费用，实行确定起付标准、超过起付标准部分根据全年费用累计情况分段按比例结付办法。

1.参保人员每次住院，起付标准以内的医疗费用由个人自负，也可用往年个人账户结余金额予以抵冲。

⑴参保人员在结算年度内(当年7月至次年6月)首次住院的起付标准按不同等级医院分别确定，三级医院：在职职工(含灵活就业参保人员、参加职工医疗保险的领取失业保险金人员，下同)800元，退休人员600元;二级医院：在职职工600元，退休人员400元;一级医院：在职职工300元，退休人员200元。

⑵当年度第二次住院的起付标准为首次起付标准的50%;第三次及以上住院的起付标准统一为100元。

⑶连续住院超过180天的，每180天作一次住院结算，超过180天的部分按再次住院处理。

⑷凡在本市广济医院、精神病福利院、太仓安康医院就医，经确诊为精神病住院治疗的参保人员，其发生的符合医疗保险结付规定的住院费用不设起付标准。

2.参保人员在结算年度内，每次住院发生的费用按规定计算起付标准后，其余部分根据其本人当年度实际住院和门诊特定项目费用累计情况直接进入相应医保基金结付段：4万元以下的部分，按在职职工90%、退休人员95%的比例结付;4万元以上的部分，统一按95%的比例结付。

3.每一结算年度，参保人员住院和门诊特定项目累计在35万元以内的费用，由基本医疗保险统筹基金按规定结付;35万元以上的费用，由大额医疗费用社会共济基金按规定结付。

二、住院就医程序

1.参保人员患病需住院治疗的，凭本人社会保障卡，到定点医疗机构办理住院手续。

2.参保人员出院划卡结付时，只需向定点医疗机构支付个人承担的费用(包括个人自负部分和个人自费部分)，其余费用由市医保中心与定点医疗机构进行结算。

三、注意事项

1.参保人员应向医疗机构索取住院费用明细清单并仔细核对。

2.参保人员住院治疗并严格执行转诊程序的，其住院起付线实行累积计算，其中：由基层医疗机构按规定转诊至上级医疗机构的，其在基层医疗机构收取的起付线，累积到上级医疗机构起付线;在上级医疗机构住院治疗后转诊回签约基层医疗机构或其医院联合体机构康复、治疗的，不再收取住院起付线费用。上述转诊住院的入院手续必须在办理出院结算手续后24小时内办结，方可视作有效转诊。

3.对符合实时医疗救助条件并由市民政局、总工会办妥医疗救助申报登记手续的参保人员，在市区医疗救助定点医疗机构发生的住院医疗费用，在享受上述医疗保险待遇的基础上，自负部分和自费部分还可由医疗救助资金按规定予以补助：起付标准全额补助，其余自负医疗费用按85%的比例补助;符合大病保险目录的自费医疗费用在6000元以上的部分，分费用区间段分别按70%-85%的比例补助。

城镇居民医保：

>>>>门诊报销比例

一、结付标准

从2021年医保结算年度起，居民医疗保险参保人员发生的符合医疗保险结付规定的普通门诊医疗费用，每一结算年度在1200元限额内由居民医保基金按以下比例结付：

1.老年居民、失业人员、被征地农民大龄人员，在社区卫生服务机构(包括定点社区卫生服务中心和站、门诊部、诊所、卫生所，下同)及乡镇等基层医疗机构就医时按65%的比例结付;在区(县)级医院、专科医院就医的，按40%的比例结付;在市级及市级以上医院和B级定点零售药店就医配药的，按35%的比例结付。

2.在校(园)学生、少年儿童，在市区定点医疗机构、B级定点零售药店就医配药，统一按65%的比例结付。

二、结付办法

参保人员持本人社会保障卡、病历，在定点医疗机构门诊就医，只需支付个人承担的费用(包括个人自负部分和个人自费部分)，其余费用由市医保中心与定点医疗机构按规定结算。

三、注意事项

1.参保人员门诊就医购药时，应当主动出具本人社会保障卡、病历;购、配处方药应同时出具定点单位执业医师开具的处方。因本人不能到场，委托他人代办的，代办人除出具委托人的社会保障卡、病历外，还应当同时出具委托人和代办人的有效身份证件。

2.参保人员在苏州市区定点门诊医疗机构(包括社区卫生服务机构、门诊部、诊所、单位卫生所)门诊就医，每日实时划卡结算不得超过3次(超过3次的，医疗保险基金不予结付);单次配药超过200元的，还应当登记相关信息。

3.参保人员患有重症精神病(包括精神分裂症、重症抑郁症、伴有精神病症状的躁狂症、双相情感障碍症、偏执性精神病、分裂情感性精神障碍、精神发育迟滞伴精神障碍、癫痫所致精神障碍)、再生障碍性贫血、血友病，或需进行尿毒症透析、恶性肿瘤化疗放疗、器官移植后抗排异药物治疗，或拟行单纯性老年白内障超声乳化加人工晶体植入术的，可在按规定办妥门诊特定项目诊断认定和登记确认手续后，享受相应门诊特定项目医疗待遇。

4.对符合实时医疗救助条件并由市民政局、总工会办妥医疗救助申报登记手续的参保人员，在市区救助医疗机构发生的门诊医疗费用，在享受上述医疗保险待遇的基础上，自负部分每一结算年度在2000元限额内由医疗救助资金按85%的比例补助;对经批准享受器官移植后抗排异药物治疗、恶性肿瘤化放疗、尿毒症透析门诊特定项目医疗待遇的参保人员，不受2000元限额限制，其门诊医疗费用自负部分分别由医疗救助资金按85%、90%、95%的比例予以补助。

>>>>住院报销比例

一、结付标准

居民医疗保险参保人员在定点医院发生的符合医疗保险结付规定的住院医疗费用，实行确定起付标准、超过起付标准部分根据全年费用累计情况分段按比例结付以及住院医疗费用封顶办法。

1.参保人员每次住院起付标准以内的医疗费用由个人负担。每一结算年度的住院起付标准如下：

⑴学生和少年儿童，当年度首次住院起付标准不分医院级别，统一为500元。当年度第二次住院起付标准为250元。第三次及以上住院起付标准均为100元。

⑵老年居民、失业人员和征地保养人员，市级及市级以上医院800元，区(县)级医院、专科医院500元，乡镇等基层医院300元。当年度第二次住院起付标准为首次的50%。第三次及以上住院起付标准均为100元。

⑶凡在本市广济医院、精神病福利院、太仓安康医院就医，经确诊为精神病住院治疗的参保人员，其发生的符合医疗保险结付规定的住院费用不设起付标准。

2.参保人员每一结算年度的住院结付比例如下：

(1)学生和少年儿童，每次住院发生的医疗费用按规定计算起付标准后，其余部分根据其本人当年度实际住院和门诊特定项目医疗费用累计情况直接进入相应结付段：累计在4万元以内的部分，医保基金结付75%;4万元至10万元的部分，医保基金结付80%;10万元至20万元的部分，医保基金结付85%;20万元至35万元的部分，医保基金结付90%。

(2)老年居民、失业人员和征地保养人员，每次住院发生的医疗费用按规定计算起付标准后，其余部分根据其本人当年度实际住院和门诊特定项目医疗费用累计情况直接进入相应结付段：累计在4万元以内的部分，医保基金结付75%;4万元至10万元的部分，医保基金结付80%;10万元至20万元的部分，医保基金结付85%，20万元至35万元的部分，医保基金结付90%。

3.连续住院超过180天的，每180天作一次住院结算，超过180天的部分按再次住院处理。

4.参保人员在一个结算年度内累计住院和门诊特定项目医疗费用以35万元为封顶线;超过封顶线以上的医疗费用，医保基金不予结付。

二、结付办法

参保人员发生疾病需住院治疗的，凭本人社会保障卡到定点医院办理住院手续，发生的符合医疗保险结付规定的住院医疗费用，出院时直接使用社会保障卡划卡结付。参保人员只需向定点医院支付个人承担的费用(包括个人自负部分和个人自费部分)，其余医疗费用由市医保中心与定点医院进行结算。参保人员应向医院索取住院费用明细清单并仔细核对。

三、注意事项

1.在规定时间内办妥居民医疗保险申报缴费手续的参保人员，方可享受相应结算年度的居民医疗保险待遇。

3.对符合实时医疗救助条件并由市民政局、总工会办妥医疗救助申报登记手续的参保人员，在市区医疗救助定点医疗机构发生的住院医疗费用，在享受上述医疗保险待遇的基础上，自负部分和自费部分还可由医疗救助资金按规定予以补助：起付标准全额补助，其余自负医疗费用按85%的比例补助;每一结算年度住院和门诊特定项目医疗费用超出封顶线35万元后，再发生的住院医疗费用自负部分，按95%的比例补助;符合大病保险目录的自费医疗费用在6000元以上的部分，分费用区间段分别按70%-85%的比例补助。