通化大病医保报销比例范围及办理流程和所需材料

来源：解志愿时间：2023-06-28 09:15:08

大病保险保障对象为城镇居民医保、新农合的参保（合）人，目的是为了减轻城乡居民的大病负担，解决“因病致贫、因病返贫”的问题。通化医保大病保险能报销多少？具体报销比例是怎样的？解志愿小编整理了相关内容，希望帮到大家吧！

一、通化大病医保报销比例

1.职工医保。分别统一职工个人账户划入比例、住院、门诊统筹基金起付标准、封顶线、报销比例、统筹基金最高支付限额、门诊慢特病种类、补充医疗保险最高支付限额等待遇支付标准。

（1）住院待遇。

①起付标准：根据医院的不同等级，一、二、三级医院的起付标准分别为：300元、500元、700元。

②报销比例：在职职工住院起付标准以上至10000元（含10000元）住院医疗费用，统筹基金支付75%；10001元以上至最高支付限额以内住院医疗费用统筹基金支付85%。退休人员统筹基金支付比例提高2个百分点；在社区级医疗服务机构发生的住院医疗费用，统筹基金支付比例提高5个百分点。

③基金最高支付限额：在一个保险年度内发生符合基本医疗保险支付范围的医疗费用，最高支付限额70000元。

（2）门诊待遇。门诊慢性病和特殊疾病医疗管理实行全市统一病种范围、起付标准、报销比例和最高支付限额，统一申报鉴定流程和标准、统一结算管理办法，具体办法另行制定。

（3）个人账户待遇。个人账户资金由单位职工本人缴纳部分和用人单位缴纳部分按比例计入。在职职工以本人缴费工资为基数，45周岁及其以下的按2.4%、45周岁以上按2.7%计入（含个人缴纳2%）；退休人员以本人退休后第一个月的基本养老金为基数，按3.0%计入。

（4）补充医疗保险待遇。符合职工医保报销范围内的住院和门诊医疗费，基金最高支付限额以上部分，按85%比例报销，最高支付限额25万元。

2.居民医保。分别统一住院、门诊统筹基金起付标准、封顶线、报销比例、门诊慢特病种类、大病保险支付政策、医疗救助范围和方式等待遇支付标准。

（1）住院待遇。

①起付标准：根据医院的不同等级，一、二、三级医院的起付标准分别为：300元、900元、1200元。

②报销比例：一、二、三级医院住院起付标准以上至30000元（含），报销比例分别为：80%、70%、55%；30001元—60000元（含），报销比例分别为85%、75%、60%；60001元以上，报销比例分别为90%、80%、65%。

③基金最高支付限额：在一个保险年度内发生符合基本医疗保险支付范围的医疗费用，最高支付限额20万元。

（2）门诊待遇。

①普通门诊统筹：在全市统筹区域内二级、一级公立医疗机构起付标准为300元，一个自然年度只计算一次起付标准；一级以下公立医疗机构不设起付标准。二级、一级公立医疗机构发生的普通门诊医药费用，年度报销额度为700元/人，一级以下公立医疗机构年度报销额度为100元/人，报销比例为50%。

②慢病门诊：在全市统筹区域内二级、一级及以下公立医疗机构起付标准为300元，一个自然年度只计算一次起付标准。慢病病种、年度政策规定范围内医药费用报销比例和基金最高支付限额等支付政策按全省统一政策标准执行。

③特病门诊：在全市统筹区域内二级及二级以上定点医疗机构开展，门诊特殊疾病报销比例暂按居民医保住院报销比例执行。门诊特殊疾病病种和保障待遇按照全省统一政策标准执行。

④学生意外伤害门诊：参保在校学生一个年度内发生的年度政策规定范围内医药费用属于意外伤害门诊医药费，在100元（不含）以上，5000元（含）以下部分，报销比例为75%。

（3）补充医疗保险待遇。居民大病补充保险个人自负住院医疗费起付标准（线）为1万元。符合年度政策规定范围内医疗费用超过大病保险起付标准（线）的，其报销比例执行分段递增，具体支付比例为：起付标准以上0—1万元（含1万元）报销60%；1—20万元（含20万元）区间每增加1万元，报销比例提高1%；20万元以上报销80%。2020年度大病保险基金最高支付限额（封顶线）为30万元。

（4）医疗救助待遇。执行全省统一的救助范围、救助方式、救助标准和办理程序。

3.长期护理保险。享受长期护理保险待遇的参保人员的日常生活能力评估标准、长期护理需求认定和等级评定标准体系按全省统一政策标准执行。入住定点机构接受长期护理保险的参保人员，发生的护理费用不设起付标准，参加职工医保和居民医保的支付比例均为75%。市医保局会同市财政局等部门根据经济社会发展水平、基金收支状况和参保人员基本医疗需求等适时调整医疗保障待遇支付政策，并报省医保局备案后实施。