济宁工伤保险条例及工伤赔偿标准明细说明

来源：解志愿时间：2023-06-14 23:09:39

济宁工伤保险赔偿流程:

一、工作事项

工伤保险医疗（康复）待遇审核支付，主要包括：发生工伤实行备案制度；工伤医疗待遇审批；工伤职工转诊转院审批。

二、承办科室

工伤保险科

三、政策依据

1、《工伤保险条例》（国务院令第375号）；

2、《国务院关于修改〈工伤保险条例〉的决定》（国务院令第586号）；

3、《山东省贯彻<工伤保险条例>实施办法》（鲁政发[2011]25号）；

4、《山东省劳动和社会保障厅关于印发<山东省城镇职工基本医疗保险诊疗项目目录>和<山东省城镇职工基本医疗保险医疗服务设施项目范围>的通知》(鲁劳社[2001]2号)；

5、《山东省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2010年版）》（鲁人社发[2010]47号）；

6、《关于印发<山东省工伤康复管理试行办法>的通知》(鲁人社发[2012]45号)

7、《济宁工伤保险实施细则》（济政发[2003]47号）；

8、《关于公布市直工伤保险定点医院的通知》（济劳社[2003]85号）；

9、《关于公布济宁市职工住院治疗工伤的伙食补助费和转外地就医交通食宿费支付标准的通知》（济人社发[2011]66号）。

四、工作流程与规范暨廉政风险防控措施

（一）实行工伤实行备案制度

职工发生事故伤害，用人单位应当采取措施使工伤职工得到及时救治并自事故伤害发生后48小时内以书面或电话形式报社保局工伤保险科备案。

（二）工伤医疗待遇审批

1、受理申报材料

申请享受工伤医疗（康复）待遇应提供以下材料：

(1)职工身份证；

(2)市人力资源和社会保障局印发的《认定工伤决定书》或《济宁市“老工伤”人员确认表》；

(3)《济宁工伤保险待遇申领表》或《济宁工伤职工康复申请表》；

(4)医疗费原始发票

(5)门诊病历及检查化验报告单、门诊处方；

(6)住院病历、住院费用明细清单。

2、医疗待遇初审

科室工作人员对医疗（康复）待遇进行初审，具体审核标准如下：

(1)根据信息中心参保数据，确认工伤人员所在单位是否参加工伤保险；

(2)参保后是否正常缴费；

(3)对照所提供的身份证、《工伤认定决定书》、《济宁市“老工伤”人员确认表》等资料确认是否人、证相符。

3、医疗（康复）待遇复审

科室负责人在初审的基础上进行复审，重点审核以下内容：

(1)工伤职工的医疗（康复）费用是否符合规定；

(2)按照《山东省城镇职工基本医疗保险诊疗项目目录》、和《山东省城镇职工基本医疗保险医疗服务设施项目范围》、《山东省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2010年版）》三个“目录”范围，认真对照和审核。

4、办理医疗待遇有关手续

医疗费用审核后，将工伤职工的基本信息、医疗（康复）费用、银行账号等信息录入计算机系统，打印《工伤保险基金拨付单据》，填写《济宁工伤保险待遇申领表》，经科室初审人员、科室负责人签字后报分管局长审批。根据分管局长审批意见，按拨付单据的流水号逐一排序，装订成册归档并留存；拨付单据交基金财务科进入待遇拨付程序。

（三）工伤职工转诊转院审批

1、职工就诊因定点医疗机构医疗技术、设备条件限制需转院或转外地治疗时，遵循“先市内后市外”、“转上不转下”的原则，严格掌握转院标准。

2、因伤情需要到市外就医的，填写《济宁工伤职工转诊转院申请表》，由就诊定点医院的主治医师写出病历摘要并提出转诊理由，主管医生、科主任签字，分管院长审批。

3、根据《济宁工伤职工转诊转院申请表》填写的内容，核对计算机系统内工伤职工的伤情记录，确认转入医院是否为上级医疗保险定点医院；符合转诊条件的，加盖科室业务专用章。不按上述程序办理转诊手续，发生的医疗费工伤保险基金不予支付。

济宁工伤保险缴费标准:

《通知》就工伤保险费率调整工作提出了明确要求：

1、明确将行业工伤风险类别划分为八类。

按照《国民经济行业分类》(GB/T 4754?2011)对行业的划分，根据不同行业的工伤风险程度，由低到高，依次将行业工伤风险类别划分为一类至八类。

2、明确了行业差别费率及其档次。

各行业一类至八类工伤风险类别对应的全国工伤保险行业基准费率分别控制在该行业用人单位职工工资总额的0.2%、0.4%、0.7%、0.9%、1.1%、1.3%、1.6%、1.9%左右。一类行业分为三个档次，即在基准费率的基础上，可向上浮动至120%、150%;二类至八类行业分为五个档次，即在基准费率的基础上，可分别向上浮动至120%、150%或向下浮动至80%、50%。各统筹地区人社部门要会同财政部门，按照“以支定收、收支平衡”的原则，合理确定本地区工伤保险行业基准费率具体标准，并征求工会组织、用人单位代表的意见，报统筹地区人民政府批准后实施。基准费率的具体标准，可根据统筹地区经济产业结构变动、工伤保险费使用等情况适时调整。

3、明确了单位费率确定与浮动办法。

各统筹地区社保经办机构根据用人单位工伤保险费使用、工伤发生率、职业病危害程度等因素，确定其工伤保险费率，并可依据上述因素变化情况，每一至三年确定其在所属行业不同费率档次间是否浮动。对符合浮动条件的用人单位，每次可上下浮动一档或两档。统筹地区工伤保险最低费率不低于本地区一类风险行业基准费率。费率浮动的具体办法由统筹地区人社部门商财政部门制定，并征求工会组织、用人单位代表的意见。

4、明确了费率的报备制度。

各统筹地区确定的工伤保险行业基准费率具体标准、费率浮动具体办法，应报省级人社部门和财政部门备案并接受指导。省级人社部门、财政部门应每年将各统筹地区工伤保险行业基准费率标准确定和变化以及浮动费率实施情况汇总报人社部、财政部。

为了做好此次工伤保险费率调整工作，人社部、财政部还同时下发了《关于做好工伤保险费率调整工作进一步加强基金管理的指导意见》。《指导意见》对贯彻落实《通知》提出细化要求，并要求各地人社部门要通过准确确定用人单位适用的行业分类，科学确定工伤保险行业基准费率具体标准，定期进行单位费率浮动，全面建立并规范工伤保险基金储备金制度，规范和提高工伤保险基金统筹层次等多项举措，进一步加强工伤保险基金管理。

此次费率调整是适应我国经济社会发展新常态，减轻企业负担，进一步完善工伤保险制度的重要举措，把握的原则是“总体降低，细化分类，健全机制”。初步测算，工伤保险费率调整，全国一年可减轻企业负担150亿元。调整费率后，工伤职工的工伤待遇水平不会受到任何影响，而且每年还会随着职工平均工资和生活费用变化等情况逐步调整提高。

济宁个人工伤保险查询:

济宁个人工伤保险查询网址：http://www.jnsi.gov.cn/col/index.html

济宁个人工伤保险查询地址及电话：

济宁市人力资源和社会保障局(红星中路)

地址：红星中路19号

电话：(0537)2967918

济宁市人力资源和社会保障局(火炬路)

地址：火炬路济宁人才大厦

电话：(0537)2967907

济宁市任城区人力资源和社会保障局

地址：济宁市任城区太白中路4号任城区人社局

济宁市市中区人力资源和社会保障局